Білопільський районний суд Сумської області

Зразок заяви про повернення помилково

сплаченого судового збору

Сумська область, Сумський район,

м. Білопілля, вул. Шевченка, 17, 41800

_______________________________________

найменування юридичної особи, ПІБ фізичної особи

_______________________________________

ПІБ представника за довіреністю

________________________________________

місцезнаходження юридичної особи/адреса

проживання фізичної особи

________________________________________

електронна пошта

ЗАЯВА

про повернення помилково сплаченого судового збору

Прошу повернути помилково сплачений судовий збір у розмірі ,

для чого надаю наступну інформацію:

найменування платника (суб'єкта господарювання) або прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті)

_______________________________________________________________________________________

код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) або прізвище, ім ’я, по батькові (за наявності/ фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті), ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта - у разі відсутності ІПН за релігійними переконаннями

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у
разі повернення коштів в іноземній валюті)

номер контактного телефону / для фізичної особи за її згоди

причина повернення (перерахування) коштів з бюджету з обов’язковим зазначенням (за
наявності) назви відповідного суду та номера судової справи, за подання якої був
здійснений платіж

_____________________________________________________________________________________

ІВАN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності) /реквізити
рахунка отримувача коштів (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

______________________________________________________________________________________

номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)
найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг

_______________________________________________________________________________________

місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті латиницею), в
якому відкрито рахунок отримувача коштів

ДОДАТКИ:

Оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або сканована копія зазначеного документа з обов’язковим накладенням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі.
Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії.
Сформована довідка про банківські реквізити (за можливості).

Дата Підпис

Завантажити документ в електронному вигляді