Білопільський районний суд Сумської області

До Білопільського районного суду Сумської області

Заявник:

Іванова Олександра Іванівна, ___.___.___ року народження , мешканка: вул. _________, м. _________

Зацікавлена особа:

Орган опіки та піклування при виконавчому комітеті Білопільської міської ради,

Адреса: вул. Леніна,70, м. Білопілля, 41800

ЗАЯВА

про визнання громадянина недієздатним

Іванов Іван Іванович, ____ року народження, є моїм рідним батьком (братом, дідом тощо), що підтверджується свідоцтвом про народження (чи іншими документами). Крім мене близьких родичів у нього немає.

З _____ року він захворів на психічну хворобу, у зв'язку з чим був поставлений на облік (чи не перебував раніше на обліку).

В останні роки стан його здоров'я значно погіршився. Він майже постійно знаходиться на лікуванні у психоневрологічній лікарні (чи не знаходиться). Він не в змозі працювати, не усвідомлює наслідків своєї поведінки, не може орієнтуватися в простих життєвих ситуаціях. Потребує постійного нагляду та турботи. Внаслідок хронічного, стійкого психічного розладу він не здатен усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Стан його здоров’я з кожним роком погіршується.

Внаслідок душевної хвороби Іванов І. І. потребує догляду та встановлення над ним опіки.

Я бажаю доглядати свого батька (дядька, сина тощо) і бути його опікуном, і маю на це можливість і бажання, що підтверджується документами.

Видати довідку про перебування Іванова І. І. на обліку у психіатра мені відмовили, тому прошу суд витребувати цей документ з лікарні _________(вказати адресу).

Згідно ст. 39 Цивільного кодексу України, фізична особа може бути визнана судом недієздатною, якщо вона внаслідок хронічного, стійкого психічного розладу не здатна усвідомлювати значення своїх дій та (або) керувати ними.

Мої доводи підтверджуються зазначеними документами, копіями свідоцтв про народження, копіями паспортів, копіями свідоцтв про смерть, відповідними довідками.

Оригінали письмових доказів знаходяться у мене (або в іншої особи).

На підставі ст. 39, 41 ЦК України , ст.ст. 95, 295- 300 ЦПК України,

ПРОШУ:

Визнати недієздатним громадянина Іванова Івана Івановича, ___ року народження, уродженця _________, що мешкає за адресою __________.
Призначити по справі судову психіатричну експертизу з метою визначення психічного стану Іванова І. І. і здатності усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.
Призначити опікуном Іванова Івана Івановича, ______ року народження - мене __________ (ПІП заявника), ____ року народження.
Витребувати історію хвороби та амбулаторну картку Іванова І. І. з лікарні _________ .

Додатки:

- копія заяви;

- належним чином завірена копія паспорта та ідентифікаційного коду заявника;

- належним чином завірена копія паспорта громадянина;

- належним чином завірена копія свідоцтва про народження заявника;

- зазначити інші документи.

Дата ____________ підпис

Завантажити документ в електронному вигляді

Заява про визнання громадянина недієздатним